2.2.3 Protesi del ginocchio


Come ultima possibilità sicura per trattare i dolori del paziente e per migliorare la funzionalità della gamba rimane solo la sostituzione definitiva delle superfici articolari mediante una protesi (endoprotesi totale TEP, vedi figura 3).

L’obbiettivo dell’endoprotesi totale è quello di liberare il paziente dai dolori quotidiani e di migliorare la funzione delle sue estremità inferiori. I progressi compiuti nello studio dei materiali ed il continuo perfezionamento delle tecniche operatorie hanno tolto all’intervento i timori degli inizi della protetica del ginocchio. Nel frattempo la durata della protesi del ginocchio è stata fortemente aumentata, cosicché una protesi può rimanere impiantata senza problemi fino a 20 anni (per 10 anni 80-95%).

(Figura 3) Documentazione radiografica dopo avere impiantato una protesi totale con la navigazione computerizzata Stryker/Leibinger al ginocchio sinistro.

2.2.3.1 Quanto successo ha questo trattamento?

L’articolazione artificiale del ginocchio è migliore di quanto non sia la sua fama. Mediante la sostituzione delle superfici cartilaginee con superfici in metallo (per esempio la protesi Scorpio della ditta Stryker è di cobalto e cromo) e con un polietilene in plastica (in Inglese viene chiamato “UHMWPE”, Ultra-high molecular weight polyethylene), il dolore può essere generalmente tolto in modo efficace, soprattutto per le sollecitazioni quotidiane.

Anche un’attività sportiva ragionevole può essere svolta senza problemi (nuoto, ciclismo, golf, sci, sci di fondo, ecc.). Sono invece sconsigliate sollecitazioni maggiori come gli sport da contatto, la maratona, ecc. per via del rischio di un allentamento della protesi ed anche per la maggiore usura del polietilene. Con una buona tecnica operatoria e un uso corretto del “nuovo ginocchio” da parte del paziente, i risultati dopo interventi di questo tipo risultano molto soddisfacenti. La metodologia operatoria computer-assistita acquista sempre maggiore rilevanza nella chirurgia ortopedica conservativa e sostitutiva delle articolazioni.

 

2.2.3.2 High Tech nella sala operatoria – navigazione computerizzata

Come già accennato all’inizio, negli ultimi anni la ricerca ha ottenuto molti risultati importanti. Gli enormi progressi compiuti riguardano in particolare i materiali usati, la conoscenza dei processi biomeccanici nell’articolazione del ginocchio, ma anche un miglioramento delle tecniche operatorie. Il posizionamento corretto e preciso dei componenti femoro-tibiali rispetto alla linea articolare originaria, la definizione precisa del piano di resezione in flessione ed estensione, la considerazione della tensione legata alla lassità legamentosa, nonché la regolazione corretta della rotazione dei componenti femorali e l’analisi intra-operatoria della cinematica del ginocchio sono le premessi principali per ottener un risultato perfetto per i pazienti e per il chirurgo.

Dal punto di vista tecnico ciò non è sempre semplice neanche per un chirurgo esperto. Statisticamente, il 20% delle endoprotesi totali del ginocchio comportano disturbi persistenti, come dolori femoro-patellari, instabilità della protesi e una diminuzione della mobilità del ginocchio (artrofibrose). Il 5-8% di questi risultati sub-ottimali sono dovuti ad un ripristino scorretto dell’asse meccanico dell’arto, ad una posizione incorretta rotatoria della protesi femorale o tibiale, o ad un’insufficiente stabilità dell’apparato legamentoso collaterale.

L’impianto computer-assistito di una protesi del ginocchio permette invece un ripristino perfetto dell’asse meccanico dell’arto, della rotazione della protesi e dell’equilibrio dell’apparato legamentoso durante tutto il movimento del ginocchio. I vantaggi della navigazione computer-assistita negli interventi al ginocchio sono molteplici: il sistema diventa l’assistente del chirurgo nel rifacimento totale del ginocchio (TKR – Total Knie Replacement). Con l’aiuto del computer, l’operatore è in grado di controllare tutti i passi importanti durante l’intervento e di impiantare la protesi con una precisione di 0.5 mm. Durante l’operazione il chirurgo può verificare la solidità dell’apparato legamentoso in tutta l’escursione articolare. Il sistema non necessita di esami onerosi prima dell’intervento, come TAC o risonanza magnetica, poiché tutti i dati necessari al sistema di navigazione non provengono dalle radiografie, ma sono immessi nel sistema durante l’operazione con trasmissione infrarossa sulla base dell’anatomia del paziente. Tutti i dati del paziente rilevanti per la navigazione vengono autoarchiviati nel sistema informatico.

Esistono diversi tipi di navigazione computer-assistita. Il sistema attivo e cordless della ditta Stryker-Leibinger è uno dei sistemi piu` avanzati a livello mondiale ed è molto semplice da utilizzare. Questo sistema è un sistema aperto, che permette di utilizzare protesi del ginocchio di diverse ditte protetiche. Questo sistema di navigazione permette quindi una localizzazione tridimensionale di strumenti e impianti rispetto ai diversi assi d’intervento specifici.

Grazie a questo sistema è inoltre possibile rilevare e visualizzare durante l’operazione tutti i punti di riferimento anatomici necessari a un corretto inserimento della protesi nell’asse frontale, sagittale e assiale. Questi permettono di visualizzare i tagli e la rotazione durante l’intervento e soprattutto di controllare i risultati del taglio e della rotazione, e se sulla base della sua esperienza il chirurgo non è soddisfatto del risultato del calcolo, questi possono essere corretti subito senza particolare lavoro aggiuntivo. Le comuni tecniche d’impianto tradizionali impiegano mezzi ausiliari d’allineamento meccanici intramidollari o extramidollari per ottenere il corretto allineamento della protesi. La precisione di questi sistemi è tuttavia limitata. Ciò è dovuto da un lato al fatto che l’allineamento dipende più dalla misurazione a occhio del chirurgo che non da punti di riferimento oggettivi, dall’altro lato al fatto che il posizionamento dei blocchi di taglio non è possibili in modo continuo ma solo a distanze preimpostate. Ricordiamo che ciò avviene senza bisogno di radiografie pre-operatorie durante la fase di pianificazione o d’intervento.

Il miglioramento della precisione delle resezioni intra-operatorie, il posizionamento rotatorio ottimale della  protesi, nonché il rapporto di tensione corretto delle strutture legamentose collaterali costituiscono i migliori presupposti per un impianto accurato e una durata prolungata dell’endoprotesi. Il sistema di navigazione computerizzata Stryker-Leibinger offre una precisione estrema che abbinata all’esperienza, alla pratica e alla sensibilità del chirurgo facilita notevolmente l’inserimento della protesi nella posizione ottima per il paziente.

Un’ulteriore conquista della navigazione computerizzata è che la stabilità dei legamenti nell’intera area di movimento del ginocchio (cinematica, vedi illustrazione 5 e 10) può essere misurata anch’essa durante l’operazione. Anche la stabilità dei legamenti nell’articolazione del ginocchio è d’importanza decisiva per quanto concerne la durata di una protesi del ginocchio. Così la tensione del legamento laterale del ginocchio all’interno e all’esterno dovrebbe presentare dopo l’operazione la stessa tensione (cosiddetto bilancio legamentoso), per prevenire instabilità e conseguenti sollecitazioni disuguali con il rischio di un prematuro allentamento della protesi. Con l’aiuto del sistema di navigazione Stryker-Leibinger, durante l’operazione diventa possibile per la prima volta posizionare la protesi in maniera esatta per mezzo di dati digitali oggettivi e „registrare“ un equilibrato bilancio legamentoso.

 

2.2.3.3 Gli strumenti della navigazione Stryker-Leibinger

 

 
Navigatore con una camera sensibile a raggi infrarossi, con un monitore video e con un computer laptop che raccoglie tutti i dati trasmessi dai trasmettitori e che calcola con un algoritmo particolare tutti i valori necessari per il chirurgo.

 

 
Il puntatore “Pointer”: Stabilisce i punti di riferimento anatomici e permetti di coordinare il computer a mani libere.

 

 
Trasmettitore “Tracker”: Questo trasmettitore trasmette tutti i dati al navigatore con raggi infrarossi.

 

Gli strumenti per la navigazione computerizzata.

 

Scema del navigatore in relazione della gamba: I trasmettitori della gamba e il pointer comunicano con il navigatore con raggi infrarossi. Il navigatore elabora i dati con un computer e li mostra nella camera video.

 

 

Il computer calcola le coordinate del femore in tre dimensioni. Con l’aiuto di un algoritmo il computer calcola quindi la posizione della rotazione del femore.

Lo stesso funziona per la tibia.

 

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